REFLÜ HASTALIĞINDA AMELİYAT HANGİ DURUMLARDA GÜNDEME GELİR?

Reflü dünyada en sık görülen rahatsızlıklar arasında yer alıyor. Çocukluk çağından itibaren kendini gösteren reflü yaşam şeklinin düzenlenmesi ile normale dönebiliyor. Hayat kalitesi düzelmeyen hastalarda ise cerrahi gündeme geliyor.

Reflü hastalığının nasıl oluştuğuna değinen Genel Cerrahi Uzmanı Op. Dr. Fatih Kar,” Reflü mide içinde asidin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Geri kaçan asit yemek borusunda ve çevresinde birtakım tahribatlara neden olur ve buna bağlı şikayetler ortaya çıkar. Reflüde pek çok şikayeti bir arada da görebiliriz bu şikayetlerden sadece birini ya da birkaç tanesini de görebiliriz. Başlıca şikayetler göğüs ağrısı, göğüs yanması, ağza acı su gelmesi, göğüste sıkışma ve baskı hissi, ses kısıklığı, gıcık tarzında kronik öksürük, sırtın ortasına doğru vuran ağrı şeklinde görülebilir. Reflü gecenin bir vakti çok hızlı bir şekilde gelen göğüs ağrısı ile de belirti verdiği ve dönem dönem kalpte ritm bozukluğuna da neden olabildiği için kalp krizi ile karıştırılabilir. Bu yüzden acil servislere göğüs ağrısı ile başvuran kalp dışı en önemli sebepler arasında gösteriliyor. Bu açıdan göğüs ağrısı ile gelen bu hastaların reflü açısından da mutlaka değerlendirilmesi gerekiyor.” dedi.

Yanlış beslenme reflüyü tetikliyor.

Yanlış beslenmenin reflü üzerindeki olumsuz etkisine değinen Kar,” Reflü stresli işlerde çalışanlar, yoğun kahve çay tüketimi olanlar, sigara kullananlar, egzersiz yapmayanlar ve geç saatlerde yemek yeme alışkanlığı olanları daha çok tehdit ediyor. Midede reflüyü tetikleyebilecek gıdalar arasında çiğ salata, soğan, sarımsak, acı pul biber, turşu, portakal, greyfurt var. Bunların özellikle geç saatlerde tüketilmelerini reflü hastalarına kesinlikle önermiyoruz. Öte yandan reflü hastalarında gece uyku şekli de çok önemli. Kişi uyuduğu zaman aldığı yatay pozisyon yemek borusu ile mide arasındaki açının düzleşmesine neden olur. Uyku esnasında ayrıca mide asidinin salgılanması daha fazla görülmektedir. Bu yüzden reflü problemleri genelde gece daha da şiddetlenmektedir. Bunun için hastanın kendine uygun bir yatış pozisyonu belirlemesi gerekmektedir. Reflü yastığı kullanarak ya da yatağın baş kısmını kaldırarak hastanın belden yukarısını hafif dikey pozisyona getirmesi onun geceyi rahat geçirmesini sağlayacaktır. Bu önlemleri alarak ve kendisine verilecek diyet programı dahilinde hareket edip sporu da alışkanlık haline getirerek reflüyü atlatmak mümkün. Reflü diyet ve bunun dışında saydığım önlemlerle geçmiyorsa ve ciddi problemler devam ediyorsa medikal tedavi önerilir. Medikal tedavi şikayetleri hafifletiyor çünkü mide içindeki asiti su kıvamına döndürüyor. Geri kaçma devam etse bile sıvının içeriği yakıcı olmadığından kliniklerde belirgin bir düzelme sağlıyor.” şeklinde konuştu.

En az bir kere endoskopi yaptırmak şart.

Zaman zaman mide tümörleri ya da kanserlerinin de reflüye benzer belirtiler verdiğine dikkat çeken Fatih Kar, "Reflü hastalarında atlanmaması gereken en önemli tetkik endoskopidir. Çünkü mide çıkışında tümör, ülser, mide kanseri gibi hastalıklar da reflüye benzer belirtiler verebiliyor. Endoskopi ile mide içerisinde ciddi bir problem olmadığından emin olmak gerekiyor. Şikayetlerin ciddi bir probleme bağlı olmadığını tespit ettikten sonra bir daha endoskopi yapmaya gerek kalmamaktadır. Yemek borusun iç kısmında hücresel değişiklikler saptanmış bazı hastalarda endoskopiler öneriyoruz ama rutinde çok fazla gerek kalmıyor.” ifadelerini kullandı.

Hayat kalitesi düzelmeyen hastalar cerrahiye yönlendiriliyor.

Reflüde cerrahi tedavilere de değinen Op. Dr. Fatih Kar, "Medikal tedavi önerilen hastalarda erken yaş çok önemli bir faktör. Şöyle ki, 25 yaşındaki bir hasta devamlı bir mide ilacı kullanmak zorunda kalabilir. Hastaların ortalama ömrünü 80 olarak düşünürsek 50-60 sene ilaca mahkum bırakmak doğru bir davranış değil. Bu gibi durumlarda ameliyat gündeme gelebiliyor. Çünkü uzun dönem ilaç kullanımı mide emilimini bozabildiği gibi kalsiyum, demir eksikliklerine de neden olabiliyor. Buna bağlı kemik problemleri ve kansızlık gibi sorunlar baş gösterebiliyor. Eğer kısa süreli ilaç kullanımları, yaşam şekli, beslenme ve egzersizle problemler giderilebiliyorsa başka bir tedaviye gerek görülmez. Ancak tüm bunlara rağmen şikayetler geçmez, göğüs sıkışması, ses kısıklığı gibi şikayetlerle beraber reflü krizleri de artarsa o zaman cerrahiyi gündeme getirmek gerekir. Ameliyatta yemek borusu ile midenin birleşim yerine mürekkep okkası gibi kapakçık mekanizması oluşturuyoruz. Bu kapalı yani laparoskopik olarak yapılan bir ameliyattır. Ortalama 45 dakika sürmektedir. Hastalar hastane ortamında 1 gün gözetim altında tutuluyor ve aynı gün ilaç kullanmayı kesiyorlar. Bu hastaların bu ameliyatlardan sonra hayat kaliteleri ciddi anlamda düzeliyor ve bir daha ilaç kullanmalarına gerek kalmıyor. Nüksler birçok faktöre bağlı olmakla birlikte yapılan cerrahinin kalitesi ile oldukça ilgilidir. İyi bir ameliyattan sonra nüks oranı yüzde 2-3’lere kadar düşebiliyor. Ameliyattan sonra da orada yeni bir kapakçık mekanizması oluşturulduğu için hastaların diyet uyumu gerekiyor. Birkaç hafta sıvı – yumuşak gıdalarla beslenme, birkaç ay içinde de porsiyonları azaltarak normal gıdaya geçilebiliyor.” şeklinde bilgi verdi.

 Haber: Şükriye Özgül

NUR TOPU GİBİ POLEMİĞİMİZ OLDU…

“Sadrazam Baltacı Mehmet, Rus Çariçesi Katerina ile yattı mı, yatmadı mı?”

Baltacı Mehmet Paşa, bir kadınla birlikte olmak için imparatorluğu satan bir çapkın mıydı, yoksa gerçek bir kahraman mıydı?

Hiç kuşkusuz, Osmanlı Tarihi’nin en büyük dedikodusu, Sadrazam Baltacı Mehmet Paşa’nın, Rus Çariçesi Katerina ile birlikte olarak, Osmanlı İmparatorluğu’nun çıkarlarını sattığıdır.

1711 yılında, Osmanlı ve Rus Orduları şimdilerde Romanya sınırları içinde olan Prut Nehri kıyısında karşı karşıya gelirler. Osmanlı Ordusunun başında Sadrazam Baltacı Mehmet Paşa, Rus Ordusunun başında ise, Rus Mareşali Şafirov vardır.

Osmanlı Ordusu, Rus ordusunu bozguna uğratır. Çekilen Rus Ordusunun nefesi tükenmek üzeredir. Ruslar, barış anlaşması önerir. Baltacı, daha fazla zayiat vermemek için bu anlaşmayı kabul eder. İmzalanan Barış Anlaşması, Osmanlı’nın lehine maddelerle doludur.

Ancak, Baltacı İstanbul’a döndüğünde, saraydaki rakipleri onu suçlar. Rakiplerine göre Rus Ordusu tam imha edilecekken, Baltacı Mehmet Paşa, Rus Çariçesi Katerina ile buluşmuş ve onunla birlikte olarak bir zevk uğruna Osmanlı’nın çıkarlarını satmıştır.

Bu dedikodulara inanan Padişah 3. Ahmet, Baltacı Mehmet Paşa’yı hemen görevden alır. Böylece, bir dedikodu ile Osmanlı Tarihinin akışı değişir.

İşte bu olay, şimdi bir müzikal olarak Bursa’da sahneye konuyor. Türker Kurugül’ün yazdığı 120 kişilik müzikalin Yönetmeni ve Başrol oyuncusu ise Devlet Tiyatroları Emekli sanatçısı Celal Bıyıklı.

Çok tartışma yaratacak bu oyunun Galası 14 Ekim Pazar Akşamı Bursa’da yapılacak. Oyun, gelecek aylarda, İstanbul’da da sergilenecek.

Bu oyunla birlikte, Yeni Türkiye’nin Osmanlı Özlemcileri ile, Eski Türkiye’nin Cumhuriyetcilerinin tekrar kapışmasına, kesin gözle bakılıyor.

“BALTACI MEHMET PAŞA VE KATERİNA” MÜZİKALİ

14 Ekim Pazar 20:00

Merinos Kongre ve Gösteri Merkezi Osmangazi Salonu BURSA

AİLESEL KOLESTEROL YÜKSEKLİĞİ ÇOCUK YAŞTA KALP KRİZİ NEDENİ…

Ailevi kolesterol yüksekliği genetik bir bozukluk olup, bir kuşaktan diğerine aktarılabilen kalıtsal bir hastalıktır. Hayati sonuçlar doğurabilen ve erken yaşta kalp krizine neden olan bu rahatsızlıkla ilgili uyaran uzmanlar erken tanının önemine dikkat çekiyor.  

Konu ile ilgili bilgi veren Beylikdüzü Kolan Hastanesi Kalp ve Damar Hastalıkları Uzmanı Dr. Asil İşçi,”Erken yaşlarda gelişen kalp krizlerinin önemli bir nedeni olan  Ailevi Hiperkolesterolemi ( ailevi kolesterol yüksekliği ) genetik olarak karaciğerde kolesterolün kandan uzaklaştırılmasını sağlayan mekanizmalardaki eksiklik nedeniyle kan kolesterol düzeylerinin çok yüksek olması hastalığıdır. Çok yüksek kolesterol değerleri deride, tendonlarda ve en önemlisi damarlarda birikerek erken yaşta ciddi kalp ve damar rahatsızlıklarının görülmesine neden olmaktadır. Dolayısı ile bu insanlar erken yaşta kalp krizi geçirmektedirler.”dedi.

Erken yaşta kalp krizini tetikleyen en önemli nedenlerden biri olduğuna vurgu yapan İşçi,” Ailevi hiperkolesterolemi genetik bir bozukluk olup, bir kuşaktan diğerine aktarılabilen kalıtsal bir hastalıktır. Homozigot ve heterozigot olmak üzere iki formu vardır. Homozigot dediğimiz yani hastalığı hem anne hem de babalarından alanlarda, kalp krizleri 10 yaş öncesi dönemde başlamakta ve kan kolesterol düzeyleri düşürülmezse bu çocuklar 30 yaşına ulaşamadan hayatlarını kaybedebiliyor.  Heterozigot olarak adlandırdığımız yani hastalığı tek ebeveynden alanlarda (ya anne ya da babadan) ise kalp krizleri 30’lu yaşlardan itibaren görülüyor.” Şeklinde konuştu.

Ülkemizde çok sık görülüyor.

Ailesel Kolesterol yüksekliğinin ülkemizde çok sık görülen hastalıklardan olduğuna dikkat çeken Dr. Asil İşçi sözlerine şöyle devam etti.”Genetik olmasına rağmen Ailesel Hiperkolesterolemi ülkemizde çok sıktır. Ülkemizde kesin sayı bilinmemekle birlikte her 100 ila 300 kişiden beri Ailesel Hiperkolesterolemi hastası olduğu tahmin edilmektedir. Tanısı kan kolesterol düzeyleri ve klinik bulgularla konulsa da genetik testlerde yardımcı olabilmektedir. Dünyada yaklaşık 30 milyon insanda olduğu tahmin edilmektedir. Tedavide özellikle homozigot formunda erken tanı çok önemlidir. Çocukluktan itibaren kolesterolün damardan temizlendiği tedavi yöntemleri (lipid aferezi gibi) yapılmalıdır. Ayrıca son yıllarda yeni çıkan kolesterol düşürücü ilaçlar fayda sağlamamaktadır. Kolesterolün kalp-damar hastalıklarına yol açtığının şüphesiz en büyük kanıtı Ailevi Hiperkolesterolemi hastalığıdır.”

“ANNE YEMEKLERİ” HEMOROİD’TEN KORUYOR…

Hemoroid halk dilinde basur olukça sık görülen ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir rahatsızlık. Uzmanlar ise bu hastalıktan korunmak için özellikle anne yemeklerini öneriyor.

Oldukça sık görülen ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen hemoroitten korunmanın en önemli yolunun beslenme şekli olduğuna dikkat çeken uzmanlar erken tanının da önemine vurgu yapıyor. Makatta kanama, kaşıntı, çamaşırın kirlenmesi, kronik kabızlık gibi şikayetler ise hemoroidin başlıca belirtileri arasında yer alıyor. Konu ile ilgili bilgi veren Medigold Sultan Hastanesinden Genel Cerrahi Uzmanı Op. Dr. Fatih Kar,” Hemoroid kısa tabiri ile bir yastıkçıktır. Makatın ağzına yakın kısmında damar yumaklarından oluşan ve aslında herkeste olan tamamen normal olan yastıkçıklardan oluşmaktadır. Bunlar herhangi bir sebeple büyüdüğü zaman biz bir hastalıktan söz ediyoruz. Hemoroid hastalığı iç hemoroid ve dış hemoroid olmak üzere ikiye ayrılıyor. Genelde halk arasında en çok bahsedilen hali iç hemoroidtir. Genelde kanama şikayetleri yapar, bazen de ıkınma aşamasında ele bir et parçası gelir, bazen kronik kabızlık şikayetleri olur, bazen çok ciddi kanamalar gelişir, bazen tuvalette iç çamaşırlarının kirlenmesi şikayeti yapar bazen de popo ağzında kaşıntı yapar. Hayat kalitesini ciddi anlamda bozabilen bir hastalık” dedi.

Genetik faktörler ve bağırsak sorunları tetikleyebiliyor.

Hemoriod hastalığının sebeplerine değinen Kar,” Genetik faktörler ciddi anlamda etkili olabiliyor. Beslenme şekli çok önemli. O bölgede kullanılan birtakım ilaçlar bağırsak floramızı bozarak dışkılama sorununa neden olabilir bu da hemoroidin gelişmesine zemin hazırlayabilir. Yaş faktörü de önemli bir faktör yaş ilerledikçe daha çok rastlıyoruz. Eşlik eden bağırsak hastalığı varsa bu da hemoroid sorununa neden olabilir. Bunları değerlendirerek buna göre tanı ve tedavi aşamaları gerçekleşiyor gerekirse kolonoskopi yapılıyor. Özellikle iç hemoroidler çok ileri evrede ise hasta ıkınmakla dışarı çıkartabiliyor ve onu çok net görebiliyoruz ama daha erken evrede iç hemoroidi dışarıdan görmek çok mümkün değil o zaman da görüntüleme yöntemlerine başvuruyoruz” şeklinde konuştu.

Ameliyatsız Bant Ligasyonu Yöntemi en etkili yöntemlerden.

Tedavi aşamasında dikkat edileceklere değinen Fatih Kar,” Tedavi kısmında diyet ve beslenme alışkanlıklarının düzene sokulması oldukça önemli bir faktör. Daha önce ameliyat olmuş hasta dahi olsa mutlaka beslenmesine dikkat etmesi gerekiyor. Zira unutulmamalıdır ki, hemoroid nüksedebilen bir rahatsızlıktır. Tedavi aşamasında dışkılama alışkanlığı edindirmek bir diğer önemli faktör. Bol sıvı ve düzenli su tüketimi de önemli bir faktör. Özellikle anne yemekleri ile beslenmelerini öneriyoruz hastaların çünkü bunlar en sağlıklı yemekler. Sebze ağırlıklı, posalı yiyecekler tüketmeli bu hastalar. Eğer bu diyet ve yaşam şeklini düzene sokma alışkanlığı edinilemez ve tedavi gerçekleşemezse ikinci kısımda medikal tedavi öneriliyor. Merhemlerle o bölgedeki hemoroidin küçülmesi sağlanmaya çalışılıyor. Bunlarla da sorun çözülmezse ameliyat öncesi aşamada uygulanan ameliyatsız teknikler var. Bunlardan bir tanesi ve son yıllarda literatürün de başarısını onayladığı en önemli yöntemlerden biri ameliyatsız Bant Ligasyonu tekniğidir. Vakumlu bir cihaz yardımı ile makatın iç kısmındaki yastıkçıklara girip bu yastıkçıkları boğma işlemi gerçekleştiriliyor bu yöntemle. Ortalama bir ile beş gün arasında da o bölge toparlanıyor. İşlem sedasyon altında yapılıyor. Ortalama 5-10 dakika sürüyor ve hasta hemen evine gidebiliyor. Hasta hızlı bir şekilde sosyal yaşantısına dönebiliyor. Yöntem hemoroidin büyüklüğüne göre 2 ya da 3 seans yapılabiliyor. Seanslar arasında en az bir ay geçmesini bekliyoruz ve duruma göre yeniden müdahale edilip edilmeyeceğine karar veriyoruz. Yöntem 3 seansın üzerinde kullanılmıyor. Bir diğer yöntem de lazer tedavisi. İç hemoroid pakesinin içine lazerle müdahale ediyoruz. Belirli frekansta enerji vererek oradaki problemli bölgenin yakılmasını sağlıyoruz. Bu iki yöntemi karşılaştırdığımızda Bant İligasyonu yönteminde daha başarılı sonuçlar alındığını gözlemliyoruz. Tüm bunların işe yaramadığı durumlarda da açık ameliyatı tercih ediyoruz. Hemoroid ameliyatlarında problemli kısım tamamen çıkartıldığı için hastalar 3-4 hafta kadar keyifsiz bir süreç geçirebiliyorlar. Bundan dolayı olabildiğince ameliyatı son çare olarak düşünüyoruz. Diğer yöntemlerle çözmeye çalışıyoruz” şeklinde bilgi verdi.

AKCİĞER KANSERİ OLDUĞUNU ÖĞRENEN KİŞİ NE YAPMALI?

Akciğer kanseri dünyada ve ülkemizde en sık görülen kanserler arasında yer alıyor. Uzmanlar akciğer kanseri teşhisi konmuş hastalara verilecek ailevi ve psikolojik desteğin erken tanı kadar büyük önem taşıdığını vurguluyor.

 

Dünyada ve Türkiye’de akciğer kanseri görülme oranlarına değinen Şişli Kolan Hastanesinden Göğüs Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Özkan Demirhan,” Dünya nüfusunun artışına ve nüfustaki yaşlanmaya bağlı olarak 2025 yılında 20  milyona yakın  yeni kanser vakası olacağı belirtilmiştir. Ülkemizde yaklaşık her yıl 160 bin yeni kanser tanısı konulmaktadır. Bu gidişle de 2023 yılında 400 binlere kadar çıkabileceği bildirilmekte. Ülkemizde hem erkeklerde hem de kadınlarda kanserden ölümler kalp damar sistemi hastalıklarından sonra ikinci sırada görülmektedir. Akciğer kanseri en sık görülen kanserlerden biri olup, kansere bağlı ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. 20’inci yüzyılın başlarında nadir bir hastalık iken, 1950’lerden itibaren, özellikle tütün ve tütün ürünlerinin kullanımının artması ile beraber tüm dünyada önemli bir hastalık haline gelmiştir.” dedi.

Ailede akciğer kanseri hikayesi olanlar daha büyük risk altında.

Genetik geçişin önemine vurgu yapan Demirhan,”Ailede birinci dereceden kişilerde akciğer kanseri hikayesi olanların, akciğer kanserine yakalanma riski normal kişilere göre 2 kat artmaktadır. Birinci derece yakınlarında akciğer kanseri bulunan hiç sigara içmemiş kişilerde, akciğer kanseri gelişme riski ailesinde akciğer kanseri bulunmayan kişilere göre 2,7 kat artmaktadır.” şeklinde konuştu.

 

10-20 yıldır sigara kullananlar 40 yaşından sonra kontrollerini aksatmamalı.

Erken tanının akciğer kanserinde çok önemli olduğunun altını çizen akciğer kanseri cerrahisi alanında deneyimli Dr. Özkan Demirhan ,” Erken teşhis diğer kanser türlerinde olduğu gibi akciğer kanserinde de büyük önem taşıyor. Akciğer kanserini erken evrede yakalamak için Checkup sayısını arttırmak, akciğer filmleri ve düşük doz tomografiler önemli rol oynuyor. Özellikle 10-20 yıldır sigara kullanan 40 yaş üstü kişiler, ailesinde akciğer kanseri hikayesi olanlar düzenli olarak hekim kontrolünde olmak zorundalar. Risk altında oldukları için bu kişilere kesinlikle tomografi öneririm. Eğer lezyon tespit edilirse çok iyi ve dikkatli değerlendirilmeli takip gerektiren lezyon ise 3 veya 6-12 aylık takipler yapılmalı. Ama düşük doz tomografi olması büyük önem taşıyor çünkü hastalar radyasyona maruz kalıyor. Çünkü tomografi ilaçsız çekilse bile hasta radyasyona maruz  kalır. Erken tanıda bize yol gösteren uluslararası bir formül vardır bu yöntem yüzde 100 olmasa da bizlere bir fikir vermektedir. Filmde patoloji saptandığı zaman sigara içimi ve yaş durumu da göz önünde bulundurulur. Sıkıntılı durumları erken tespit etmek için PET CT de önerilebilir. Lezyon tanısı için biyopsiye kadar giden bir sürece de gidebilir eğer ameliyata uygunsa mutlaka cerrahi tedavi tercih edilmelidir.” ifadelerini kullandı.

Akciğer kanseri olduğunu öğrenen kişiye psikolojik destek büyük önem taşıyor.

Akciğer kanserinde psikolojik desteğin çok önemli olduğuna vurgu yapan Özkan Demirhan sözlerine şöyle devam etti. “İnsanın akciğer kanseri olduğunu öğrenmesi travmatik bir durum. Öncelikle bu travmayı atlatması lazım. Ailesinden, yakınlarından gerekirse uzmandan psikolojik destek alması lazım. Her türlü destek çok önemli ama kişinin bu sorununu mutlaka ailesi ile paylaşmasını öneririm. Ondan sonraki süreç bu hastalıktan nasıl kurtulabilirimi bulmak. Tedavi seçeneklerini araştırmaktır. Akciger kanserinde tedavi yöntemlerinde ameliyat oranları yüzde 15-20 gibi. Akciğer kanseri tanısı konmuş hastaların çoğu yaygın metastaz olunca göğüs cerrahisine başvuramıyor.  Bu yüzden hızlıca vakit kaybetmeden bu hastalığın vücuda yayılıp yayılmadığına bakmak lazım. Onun tarama yöntemleri var. PET CT, beyin MR, gerekirse kemik MR'ları ya da vücudun başka bir yerlerinin MR' larını çekmek gerekir. Bu taramaları yapıp hastanın vakit kaybetmeden eğer ameliyata uygunsa ameliyat seçeneği değerlendirilmeli eğer ameliyata uygun değilse diğer tedavi seçeneklerine bir an önce başlanmalı. Kişinin bu süreçte vakit kaybetmemesi çok önemli. En geç 15-20 gün içinde tedavilerin başlanması hastanın yasam kalitesi ve tedavi başarısı açısından önem taşıyor.

Erken tanı için ise özellikle ailede hikayesi olanlar sigara içen ya da içmeyen mutlaka rutin taramalarını yaptırmayı atlamamalılar. Akciğerde lezyon çıkması durumunda da göğüs cerrahisine de başvurmak gerektiğini unutmamalılar. Tedavilerde ise ileri evre akciğer kanseri tespit edilmiş olsa dahi multidisiplinet tedavi yaklaşımı ile uygun hastalar cerrahi tedaviye aday olabiliyor. Öte yandan erken evrede tespit edilen hastalarda ilk seçenek her zaman  cerrahi tedavidir."